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医保须知
文章来源: 阳江市人民医院(三级甲等)
发布时间:2019/1/4 9:25:59

一、城乡居民基本医疗保险

    住院及费用的有关问题

(一)报销比例:一级医院为90%,二级医院为75%,三级医院为60%

(二)报销起付线:一级医院200元,二级医院为400元,三级医院为700元,市外医院为900.

(三)调整高额补充险和大病保险费(二次补偿)的起付标准。高额补充险的起付标准为:基本医疗保险住院(含特殊门诊)报销累计达10万元对应的医疗费用超出部分,由高额补充险报销70%。大病保险(二次补偿)的起付标准14000元。

(四)凭医疗证(卡)或身份证或户口簿均可办理

*注意*:产妇或涉及计生手术的需提供计生服务证原件及复印件一份;新生儿追随母亲报销的需提供计生服务证(计生证明)、出生证及复印件一份。

涉及车祸、外伤的病患未到交警报案的需到单位或所以居委或大队填写证明或保证书,交警落案的需持交警大队责任书。

二、城镇职工基本医疗保险

(一)医疗保险个人帐户和统筹基金分别用于支付哪些费用?

答:个人帐户用于门诊和住院治疗中需自付的费用,亦可用于定点药店购药;统筹基本用于支付住院医疗费用中除个人支付外的全部费用。


(二)参保人到定点医院住院或转到外地医院住院,需办理哪些手续及资料,如何报销费用?

答:1、在本市住院的手续:参保人经定点医院的医生诊断必须住院的,持该医生开具的《住院通知书》和本人的相关证件,缴交押金办理入院手续,出院时由定点医院按有关规定在医院结算个人自付费用;统筹基金支付部分由医院与社保局结算。

2、市外转院手续:

接阳社保[2018]86号文通知精神,取消异地就医定点医院、就医地医院、就医地社保经办机构所有盖章手续,并统一使用《广东省异地就医备案登记表》作为异地就医备案凭证。异地就医参保人提供材料有以下:

a.异地安置人员与异地长期居住人员户口已迁至异地的,提供户口本或身份证原件或复印件,已办理居住的提供居住证原件或复印件,不能提供户口本或居住证的由参保人提供书面承诺。

b.常驻异地工作人员提供单位证明。

c.转外诊治人员提供疾病诊断证明、出院小结、病理检查报告单等资料。

*社保对外业务经办点:阳春市行政服务大楼(阳春市东湖益华百货五楼)

3、经社保局医保科批准的异地就医,报销需向社保经办机构提供住院费用明细清单、发票、疾病诊断证明和出院小结,在出院当月到社保局医保科按有关规定报销。


(三)参保人因出差或私事(如探亲、休假、旅游)在市外住院(限于公立医院)如何报销?

答:参保人因出差或私事(如探亲、休假、旅游)在市外住院(限公立医院)的,其医疗费用先由单位或个人垫付。出院后,凭当地公立医院的提供的发票、费用清单、疾病诊断证明资料到社会保险经办机构审核报销。社会保险经办机构按本市同级定点医院的定额标准结算。


(四)参保人出院时的费用怎样结算?

答:1、起付标准以下的住院治疗费用,全部由个人支付。统筹基金起付标准按就诊医疗机构的级别确定,三级医院,起付标准为:900元;二级医院,起付标准为:500元;一级医院,起付标准为:400元。以下六个病种免扣减起付线:各类恶性肿瘤;血友病;地中海贫血;精神分裂症;肾脏、肝脏、心脏转移手术和心脏瓣膜置换术;骨关节置换术。

2、参保人住院治疗费用,在起付标准以上的,最高支付限额以下的,由统筹基金和职工个人共同分担,分别为:

在三级医院住院,在职的个人支付24%,统筹基金支付76%,退休的个人支付22%,统筹基金支付78%。

在二级医院住院,在职的个人支付20%,统筹基金支付80%,退休的个人支付18%,统筹基金支付82%。

在一级医院住院,在职的个人支付18%,统筹基金支付82%,退休的个人支付16%,统筹基金支付84%。

转市外定点医院就医的按市内同级别医院降低2个百分点。


(五)哪些诊治不得享受基本医疗保险待遇?

答:1、基本医疗范围以外的医疗服务;2、不到定点医疗机构住院或不符合规定擅自转院,以及基本医疗保险药品目录规定之外的药品等不符合暂行规定的就医行为;3、按法律、法规等规定属责任人承担的交通事故、医疗事故、工伤事故、意外事故;4、斗殴、酗酒、吸毒等法律、法规规定的应由个人承担责任所发生的医疗费用;5、施行美容或者对先天性残疾进行非功能性矫正或治疗的;6、国家和省、人民政府规定的其他不属于基本医疗保险应承担的费用。


(六)本市定点医院有哪些?

答:有市人民医院、市中医院、市妇幼保健院、石录铜业公司医院、市慢性病防治站、市口腔医院、阳江市农垦医院、民福精神病院及经批准为定点医院的乡镇卫生院(包括春湾中心卫生院)。


(七)市外定点医院有哪些?

答:有广东省人民医院、广东省中医院、广东省第二人民医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、中山大学附属第三医院、中山大学附属第六医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学眼科中心、广州中医药大学附属第一医院、广州军医广州总医院、解放军第一五七医院、广州省工伤康复中心、南方医院、三九脑科医院、珠江医院等。

(八)特殊门诊病种一览表:

序号

病种

1

高血压Ⅱ期以上(含Ⅱ期)高血压性心脏病

2

重症糖尿病

3

冠心病

4

慢性心功能不全(心衰)

5

类风湿关节炎

6

慢性病毒性肝炎(乙型、丙型、活动期)

7

肝硬化(失代偿期)

8

帕金森氏综合症

9

中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病

10

慢性肾功能不全(尿毒症期非透析治疗)

慢性肾功能不全(尿毒症期透析治疗)

11

器官移植术后(抗排异反应治疗)术后第一年(12个月)

器官移植术后(抗排异反应治疗)二年后

12

恶性肿瘤(放、化疗治疗)

恶性肿瘤(非放、化疗治疗)

13

地中海贫血或海洋性贫血

14

再生障碍性贫血

15

血友病

16

精神分裂症

17

癫痫

18

造血干细胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治疗)

19

脑血管疾病后遗症(脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症)

20

白内障(手术)(按医院级别单眼定额)

21

泌尿系结石(体外碎石)

22

红斑狼疮

23

肺结核


温馨小提示:

为了简化参保者手续,医保已取消住院医保手册,患者可凭身份证或医保卡(或原医疗证);即其中任意一证件均可办理出入院手续。

我院属于二级医院,各种保险结算费用按二级医院标准执行。

我院已开展跨省异地医疗即时报销联网结算,对符合就医报销的全国各省、市医保患者均可以办理异地医疗报销手续。

在门诊就医时,我院对符合条件的医保患者按每人/次3元减免诊查费。

我院医疗保险咨询电话为:外线7881647 ,内线881647。

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